ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДА ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ / ПРОЦЕНТОВ) (Форма 1011DT(1997))

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││X││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│

│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││

│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│

│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │

│ │ income (except dividends / interest) │ │

├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤

│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │

│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │

│ │ │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││ ││ ││X││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ │

│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │

│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │

│ was a resident of ______________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┐

│Перечень видов доходов List of types of income│

├──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬──┴──────────────┬─────────────┐

│N │ Наименование │ Type │ │ Наименование │ Type │

└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘

┌──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬─────────────────┬─────────────┐

│01│Дивиденды │Dividends │10 │Процентный доход │Interest from│ │

│02│Доходы │Income from │ │по другим ценным │other paper │

│ │от долевого │underwriting shares│ │бумагам │ │

│ │участия │ │11 │Процентный доход │Interest from│

│03│Доходы от │Income from │ │от штрафов и пени│penalties │

│ │инвестиционных │investment │12 │Лицензионные │Royalties │

│ │фондов и т.п. │funds etc. │ │платежи (роялти) │ │

│04│Процентный │Interest from │13 │Доходы от аренды │Income from │

│ │доход по │corresponding │ │(лизинга) │leasings of │

│ │корреспондентским│accounts │ │движимого │movable │

│ │счетам │ │ │имущества │property │

│05│Процентный │Interest from │14 │Доходы от аренды │Income from │

│ │доход по кредитам│credits │ │(лизинга) │leasings of │

│06│Процентный │Interest from │ │недвижимого │real estate │

│ │доход по │deposits │ │имущества │ │

│ │депозитам │ │15 │Премии по прямому│Premiums from│

│07│Процентный │Interest from │ │страхованию и │direct │

│ │доход по │corporate bonds │ │сострахованию │insurance and│

│ │корпоративным │ │ │ │coinsurance │

│ │облигациям │ │16 │Премии по │Premiums from│

│08│Процентный │Interest from state│ │перестрахованию │reinsurance │

│ │доход по │bonds │17 │Проценты на депо │Interest on │

│ │государственным │ │ │премий │depo of │

│ │облигациям │ │18 │Другие доходы │premiums │

│09│Процентный │Interest (discount)│ │ │Other income │

│ │(дисконтный) │from notes │ │ │ │

│ │доход по векселям│ │ │ │ │

└──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││ ││ ││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│

│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││

│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│

│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │

│ │ income (except dividends / interest) │ │

├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤

│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │

│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │

│ │ │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││ ││ ││X││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ │

│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │

│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │

│ was a resident of ______________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││ ││ ││X││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐

To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│

│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││

│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│

│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │

│ │ income (except dividends / interest) │ │

├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤

│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │

│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │

│ │ │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │

│ was a resident of _______________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│ Сумма прописью │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│

│ Госналогинспекции │ ││

│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││

│└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││

├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││

│ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││

│ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││

│ Подпись должностного лица Дата │ ││

│┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││

│└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└──────────────────────────────────────────────────┘

В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических

и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│

│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││

│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│

│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │

│ │ income (except dividends / interest) │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││X││X││X││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│

│ Full residential address │ │ │ │ ││

│ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│ Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities carried │

│ in the Russian Federation │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│ фактическое право на получение этих доходов; │

│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │

│ above income has being the beneficial owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│

│ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │

│ │ │ │

│ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │

│ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │

│ лицом с постоянным местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│ ________________________________________________________________________ │

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │

│ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │

│ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│

││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │

││ │ └──┘ │

││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ Stamp │ │ заполнения │

││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │

││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │

││ │ │ │ Signature │

│└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘