Приложение к Форме 1011DT(1997)

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Приложение к Форме 1011DT(1997) │

│Enclosure to the form 1011DT(1997) │

│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │

││ │ ного юридического лица │

│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │

│ │

│┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист

│└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

├───┐ │

│ 1.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├───┐ │

│ 2.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├───┐ │

│ 3.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││ ││X││ ││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Контрагент ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├───┐ │

│ 4.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├───┐ │

│ 5.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│

├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││

│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ └─────────────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │

│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │

│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘