ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ПАССИВНЫХ ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Форма 1013DT(1997))

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││ ││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└───────────────────────────────────────────────────┘

Заявителю

To the Claimant ______________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│

│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││

│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│

│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │

│ │ before the payment is made │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полный адрес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Full residential address └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││

│ └─────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│

│currency units <***> │ Currency │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │

│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │

│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │

│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │

│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│withheld at basic rate │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘

│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│(line B - line C) │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││ ││X││X││X││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │

│Российской Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities │

│carried in the Russian Federation │

│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │

│доходов; │

│ the recipient of the above income is being the beneficial │

│owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is │

│accurate │

│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │

│ │ │ Печать │ │ Occupation │

│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │

│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ │ │ Name │

│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │

│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature │

│ └──────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ │ │ │ │ │ │ │ Date │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│

│ местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │

│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│

│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │

│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│

│ │ │ └───┘ │

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │

│ │ │ Stamp │ │ заполнения │

│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│

│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature │

│ └────────────────────────────────┘ │

├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘

│Перечень видов доходов List of types of income│

├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐

│N │ Наименование │ Type │

├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│01│Дивиденды │Dividends │

│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │

│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │

│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │

│ │счетам │accounts │

│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │

│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │

│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │

│ │облигациям │ │

│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │

│ │облигациям │ │

│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │

│ │векселям │ │

│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │

│ │бумагам │ │

│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │

│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │

│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │

│ │имущества │property │

│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │

│ │недвижимого имущества │estate │

│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│

│ │сострахованию │coinsurance │

│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │

│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │

│18│Другие доходы │Other income │

└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└───────────────────────────────────────────────────┘

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│

│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││

│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│

│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │

│ │ before the payment is made │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││

│ └─────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│

│currency units <***> │ Currency │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │

│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │

│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │

│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │

│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│withheld at basic rate │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘

│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│(line B - line C) │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││X││ ││X││ ││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │

│ Российской Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities │

│ carried in the Russian Federation │

│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │

│ доходов; │

│ the recipient of the above income is being the beneficial │

│ owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is │

│accurate │

│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │

│ │ │ Печать │ │ Occupation │

│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │

│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ │ │ Name │

│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │

│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature│

│ └──────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ │ │ │ │ │ │ │ Date │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│

│ местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│

│ Российской Федерацией и │

│ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│ Russian Federation and │

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │

│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│

│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │

│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│

│ │ │ └───┘ │

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │

│ │ │ Stamp │ │ заполнения │

│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│

│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature │

│ └────────────────────────────────┘ │

├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘

│Перечень видов доходов List of types of income│

├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐

│N │ Наименование │ Type │

├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│01│Дивиденды │Dividends │

│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │

│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │

│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │

│ │счетам │accounts │

│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │

│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │

│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │

│ │облигациям │ │

│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │

│ │облигациям │ │

│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │

│ │векселям │ │

│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │

│ │бумагам │ │

│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │

│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │

│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │

│ │имущества │property │

│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │

│ │недвижимого имущества │estate │

│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│

│ │сострахованию │coinsurance │

│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │

│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │

│18│Другие доходы │Other income │

└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││X││ ││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└───────────────────────────────────────────────────┘

В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐

To the State Tax Office __________________________________________ N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │за for┌─┐│

│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││

│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│

│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │

│ │ in Russia before the payment is made │ │

├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤

│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│

│ "ПОЛУЧЕНО" │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││

│ └─────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│

│currency units <***> │ Currency │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │

│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │

│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │

│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │

│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│withheld at basic rate │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘

│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│(line B - line C) │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││X││ ││ ││X││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │

│Российской Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities │

│carried in the Russian Federation │

│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │

│доходов; │

│ the recipient of the above income is being the beneficial │

│owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is │

│accurate │

│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │

│ │ │ Печать │ │ Occupation │

│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │

│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ │ │ Name │

│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │

│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │

│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│

│местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│

│Российской Федерацией и │

│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│Russian Federation and │

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │

│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│

│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │

│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│

│ │ │ └───┘ │

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │

│ │ │ Stamp │ │ заполнения │

│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│

│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature │

│ └────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤

│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │

├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │

│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │

├───┴────────────────────────────┘ │ │

│ Подпись Дата │ │

│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

│ └─────────────┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │

│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │

│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│

│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││

├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││

│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││

│ └─────────────┘ │└──────────┘│

├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘

│Перечень видов доходов List of types of income│

├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐

│N │ Наименование │ Type │

├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│01│Дивиденды │Dividends │

│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │

│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │

│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │

│ │счетам │accounts │

│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │

│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │

│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │

│ │облигациям │ │

│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │

│ │облигациям │ │

│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │

│ │векселям │ │

│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │

│ │бумагам │ │

│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │

│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │

│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │

│ │имущества │property │

│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │

│ │недвижимого имущества │estate │

│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│

│ │сострахованию │coinsurance │

│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │

│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │

│18│Другие доходы │Other income │

└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└───────────────────────────────────────────────────┘

Налоговому агенту

For the Tax Agent ____________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│

│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││

│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│

│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │

│ │ in Russia before the payment is made │ │

├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤

│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│

│ "ПОЛУЧЕНО" │ │

├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││

│ └─────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│

│currency units <***> │ Currency │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │

│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │

│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │

│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │

│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│withheld at basic rate │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘

│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│(line B - line C) │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │

│Российской Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities │

│carried in the Russian Federation │

│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │

│доходов; │

│ the recipient of the above income is being the beneficial │

│owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is │

│accurate │

│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │

│ │ │ Печать │ │ Occupation │

│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │

│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ │ │ Name │

│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │

│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │

│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│

│местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│

│Российской Федерацией и │

│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│Russian Federation and │

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │

│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│

│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │

│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│

│ │ │ └───┘ │

│ │ │ │

│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │

│ │ │ Stamp │ │ заполнения │

│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│

│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature │

│ └────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤

│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │

├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │

│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │

├───┴────────────────────────────┘ │ │

│ Подпись Дата │ │

│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

│ └─────────────┘ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │

│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │

│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│

│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││

├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││

│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││

│ └─────────────┘ │└──────────┘│

├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘

│Перечень видов доходов List of types of income│

├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐

│N │ Наименование │ Type │

├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│01│Дивиденды │Dividends │

│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │

│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │

│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │

│ │счетам │accounts │

│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │

│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │

│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │

│ │облигациям │ │

│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │

│ │облигациям │ │

│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │

│ │векселям │ │

│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │

│ │бумагам │ │

│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │

│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │

│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │

│ │имущества │property │

│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │

│ │недвижимого имущества │estate │

│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│

│ │сострахованию │coinsurance │

│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │

│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │

│18│Другие доходы │Other income │

└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐

│ ││ ││X││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │

└───────────────────────────────────────────────────┘

В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и

физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │

│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│

│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││

│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│

│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │

│ │ in Russia before the payment is made │ │

├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤

│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│

│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│

│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││

│ └─────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Authorized representative if any │

│ │

│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ адрес, телефон │ ││

│ Name, address, phone │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения об источнике дохода │

│ Information about source of income │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│

│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││

│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│

│ Full address │ ││

│ │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││

│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│

│currency units <***> │ Currency │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │

│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │

│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │

│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │

│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│withheld at basic rate │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││

│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘

│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│(line B - line C) │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││X││X││ ││X││X││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявляю, что: │

│ I declare that │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │

│Российской Федерации; │

│ the above mentioned income is not connected with activities │

│carried in the Russian Federation │

│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │

│доходов; │

│ the recipient of the above income is being the beneficial │

│owner │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ I hereby confirm that the information provided herewith is │

│accurate │

│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │

│ │ │ Печать │ │ Occupation │

│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │

│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │

│ │ │ │ │ Name │

│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │

│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │

│ │ │ Signature │

│ └──────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │

│ │ │ │ │ │ │ │ Date │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

│ Note of the foreign Tax authority │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│

│местопребыванием в │

│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│

│Российской Федерацией и │

│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│

│Russian Federation and │

│____________________________________________________________________________│

│ название страны / name of the country │

│ │

│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │

│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│

│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│

│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │

│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│

│ │ │ └───┘ │

│ │ │ │