4. Сведения о группе лиц, в которую входит учредитель (акционер, участник) соискателя лицензии

N п/п

Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения; для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания), почтовый адрес

ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц - ИНН и дата его присвоения (если имеется)

Основание для включения лица в группу

1

2

3

4

5