Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

____________________________________

(название структурного подразделения

Банка России)

Исх. N ______________

от "__" ________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(место нахождения и адрес соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата

внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании

юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки

на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(сведения о единоличном исполнительном органе (наименование должности,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство (подданство)

либо указание на его отсутствие, наименование документа, удостоверяющего

личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный

документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

___________________________________________________________________________

(сведения о контролере (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование

документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,

выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока

действия документа)

___________________________________________________________________________

(адреса филиалов и иных обособленных структурных подразделений)

___________________________________________________________________________

(сведения о руководителях филиалов (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), гражданство (подданство) либо указание на его

отсутствие, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его

выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется)

дата истечения срока действия документа)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефона и факса

соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети "Интернет",

а также адрес электронной почты (при наличии)

Одновременно уведомляем, что письменное согласие на обработку Банком

России персональных данных, представленных в настоящем заявлении и

приложенных к нему документах, от физических лиц получено.

Приложение:

_________________________________ ________________ ______________________

(наименование должности лица, (личная подпись) (расшифровка подписи)

осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии)