Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Минздрава России от 21.07.2015 N 474н "О порядке дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, формах информированного...

Приложение N 3. Отказ от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Форма)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 июля 2015 г. N 474н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Отказ

от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации

методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного

представителя)

при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в ______

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации

___________________________________________________________________________

(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и

реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической

апробации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа

от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации, в том числе

вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного

представителя гражданина)

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" _______________ г.

(дата оформления)

Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Форма)