Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 21 июля 2015 г. № 474н
Форма
Информированное добровольное согласие
на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Я,  
(Ф.И.О. гражданина)
“		”				г. рождения, зарегистрированный по адресу:		

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи в рамках клинической апробации/на  получение  медицинской помощи в рамках клинической апробации лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в  
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником  
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, цели, метод/методы оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
			
(подпись)		(Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя гражданина)	

(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника)	

“		”				г.	
(дата оформления)