ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

О НАЛИЧИИ У ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНОГО ГРАЖДАНСТВА ЛИБО ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИЛИ ИНОГО

ДЕЙСТВИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО

НА ЕГО ПОСТОЯННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ

В _____________________________________ │ Отрывная часть бланка уведомления о

(наименование территориального органа наличии у гражданина Российской Федерации

______________________________________ │ иного гражданства либо вида на жительство

ФМС России или его структурного или иного действительного документа,

подразделения) │ подтверждающего право на его постоянное

проживание в иностранном государстве

Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации │ __________________________________________

иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного (фамилия, имя (имена), отчество (при

документа, подтверждающего право на его постоянное проживание │ наличии)

в иностранном государстве имеющий (ая) паспорт гражданина Российской

│ Федерации или иной документ,

Я, ______________________________________________________________________, удостоверяющий личность гражданина

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения) │ Российской Федерации на территории

сообщаю о себе следующие сведения: Российской Федерации ____________________,

1) место жительства _____________________________________________________; │ (вид документа,

(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае серия, номер, дата

отсутствия такового - места пребывания, в случае │ и кем выдан)

отсутствия места жительства и места пребывания - подал(а) в

место фактического нахождения в Российской Федерации) │ __________________________________________

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, (наименование территориального органа ФМС

удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории │ России или его структурного подразделения)

Российской Федерации _____________________________________________________ уведомление о наличии иного гражданства

(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан) │ либо вида на жительство или иного

_________________________________________________________________________; действительного документа,

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи │ подтверждающего право на постоянное

паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего проживание в иностранном государстве

наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата │ (нужное подчеркнуть).

выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве

<1> │ Уведомление принял ______________________.

_________________________________________________________________________; (должность, фамилия,

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа │ инициалы уполномоченного

на право постоянного проживания в иностранном государстве должностного лица

_________________________________________________________________________; │ территориального органа

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного ФМС России или его

проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего │ структурного

документа _______________________________________________________________; подразделения или

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о │ работника организации

выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося федеральной почтовой

документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в │ связи)

случае направления такого обращения) ____________________________________.

│ "__" ___ 20__ г. _________________________

-------------------------------- (отметка органа, (подпись должностного

<1> В случае утраты либо истечения срока действия паспорта │ принявшего лица, принявшего

иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие уведомление) уведомление)

иного гражданства, указываются соответствующие сведения. │