Приложение N 4. Заявление на внесение изменений в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (приложение 22-4)

Приложение N 4

к решению ГКРЧ

от 29 июля 2015 г. N 15-34-01

Приложение 22-4

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

(в связи с прекращением использования отдельных

радиочастот или радиочастотных каналов)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"

Просим внести изменения в разрешение на совместное использование

радиочастот или радиочастотных каналов в связи с прекращением использования

отдельных радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в

электронном виде в формате Excel по форме приложения N 2,

с указанием частотных присвоений, использование которых

прекращается.

2. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в

сфере связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на

использование радиочастот или радиочастотных каналов (в

случае обращения филиала или структурного подразделения, а

также уполномоченного лица от имени юридического лица).

3. Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное

использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Руководитель <2> __________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 2. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) Приложение N 1. Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов