ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ

ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ, ОБРАБАТЫВАЕМОЙ С НАРУШЕНИЕМ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ

ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий и

массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Заявление

о принятии мер по ограничению доступа к информации, обрабатываемой

с нарушением законодательства Российской Федерации в области

персональных данных

1. Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

3. Адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(населенный пункт)

улица _____________________, д. ________ корп. ______, кв. ________

телефон (включая код города) _______________

4. Сведения о судебном акте

___________________________________________________________________________

(номер дела, наименование суда, дата принятия судебного акта)

___________________________________________________________________________

5 <*>. Реквизиты исполнительного листа

___________________________________________________________________________

(номер и дата исполнительного листа)

6. Сведения об информационных ресурсах, содержащих информацию,

обрабатываемую с нарушением законодательства Российской Федерации в области

персональных данных

___________________________________________________________________________

(доменное имя, сетевой адрес, указатели страниц сайта в сети "Интернет",

на котором размещена информация, обрабатываемая с нарушением

законодательства Российской Федерации в области персональных данных)

Приложение: ____________________

___________________ __________________________

(Подпись) (Ф.И.О. полностью)