Приложение 12. Выписка из реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов

Приложение 12

к Инструкции Банка России

от 29 июня 2015 года N 164-И

"О порядке принятия Банком

России решения о государственной

регистрации негосударственных

пенсионных фондов, о предоставлении

или о переоформлении лицензии

негосударственных пенсионных фондов,

порядке ведения реестра лицензий

негосударственных пенсионных

фондов, порядке регистрации

правил (изменений в правила)

негосударственных пенсионных фондов"

См. данную форму в MS-Word.

ВЫПИСКА

из реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов

"__" _________________________ ____

(дата составления выписки)

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда)

1	Номер лицензии
2	Дата принятия решения о предоставлении лицензии
3	Наименование органа, выдавшего лицензию
4	Срок действия лицензии
5	Действие лицензии (лицензия действует, лицензия аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)
6	Дата принятия решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)
7	Сведения о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и основание его переоформления
8	Основной государственный регистрационный номер негосударственного пенсионного фонда, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо
9	Место нахождения негосударственного пенсионного фонда
10	Адрес негосударственного пенсионного фонда
11	Номер (номера) телефона, факса
12	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
13	Адрес электронной почты (при наличии)
14	Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа

______________________________ __________________ _________________________

(наименование должности) (личная подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 11. Заявление о выдаче дубликата (лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию; свидетельства о государственной регистрации) (Рекомендуемый образец) Приложение 13. Заявление о регистрации правил (Рекомендуемый образец)