Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 20.07.2015 N 31 "Об утверждении СанПиН 2.6.1.3288-15 "Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при подготовке и проведении позитронной эмиссионной томографии"...

Приложение 9. Протокол ПЭТ-исследования

Приложение 9

к СанПиН 2.6.1.3288-15,

утвержденным постановлением

Главного государственного

санитарного врача

Российской Федерации

от 20.07.2015 N 31

См. данную форму в MS-Word.

ПРОТОКОЛ N _______ ПЭТ-ИССЛЕДОВАНИЯ с ____________________________

(радиофармпрепарат)

Томограф ______________ Дата исследования _____________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол

М

Ж

Дата рождения _________;

Вес _________ кг;

Рост _____см

Первичное

Повторное

Даты томограмм: _________________

Область исследования: _____________________________________________________

Диагностическая клиническая информация: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагностическое КТ: _____________ Дообследование: _________________________

Направление от (мед. орг-я, Ф.И.О. врача): ________________________________

___________________________________________________________________________

Радиоактивность РФП в полном шприце ____ МБк на ____ ч. _____ мин.

Объем шприца ___________ мл Время введения: ____ ч. _____ мин.

Радиоактивность РФП в пустом шприце ____ МБк на ____ ч. _____ мин.

Способ введения: __________________________________________________________

Измерение проводил: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Показания томографа: (параметры идентификации пациента и режима процедуры

на приборе, например: ID пациента, угол наклона камеры) ___________________

(бланк дополняется в соответствии с особенностями прибора)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Динамическое сканирование

DLP ____________ мГр*см; Доза КТ/Трансмиссии ______________________ мЗв

Введенная активность _______________ МБк; Доза от РФП: ________________ мЗв

Суммарная эффективная доза: _____________________ мЗв

Протокол заполнил _________________________________________________________

Приложение 8. Журнал учета генераторов ПИРн Приложение 10. Журнал введения РФП пациентам