Часть I. Титульный лист требования о выкупе эмиссионных ценных бумаг акционерного общества

Вид, категория (тип), серия ценных бумаг, в отношении которых направляется требование об их выкупе

Место нахождения (место жительства) лица, направляющего требование о выкупе эмиссионных ценных бумаг

Контактная информация для связи с лицом, направляющим требование о выкупе эмиссионных ценных бумаг акционерного общества

Телефон

______________________________________________________________

(контактные телефоны лица, направляющего требование о выкупе эмиссионных ценных бумаг акционерного общества, с указанием междугородного кода)

Факс

______________________________________________________________

(номер факса лица, направляющего требование о выкупе эмиссионных ценных бумаг акционерного общества, с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты

______________________________________________________________

(адрес электронной почты лица, направляющего требование о выкупе эмиссионных ценных бумаг акционерного общества)

Адрес для направления почтовой корреспонденции

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес на территории Российской Федерации, используемый лицом, направляющим требование о выкупе эмиссионных ценных бумаг акционерного общества, для получения адресованной такому лицу почтовой корреспонденции)

_____________________________________

(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего требование о выкупе ценных бумаг акционерного общества от имени лица, направляющего такое требование, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать требование о выкупе ценных бумаг акционерного общества от имени направляющего его лица)

__________________

(подпись)

__________________

(Ф.И.О.)

М.П.

(для юридических лиц)

Дата "__" ________ 20__ г.