Главная
Документы
Приложение N 1. Отчет об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (Форма)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Отчет об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 7 августа 2015 г. N 540н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Отчет

об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной

медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного

медицинского страхования <*>, медицинской организацией, включенной

в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной

власти субъекта Российской Федерации <**>

за ___________ 20__ г.

Наименование медицинской организации _______________________________

Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП	Плановые объемы ВМП (человек)		Фактически выполненные объемы ВМП (человек)
Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП	Плановые объемы ВМП, всего (чел.)	в том числе объемы оказания ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)	Фактически оказана ВМП, всего (чел.)	в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1	2	3	4	5


Итого

Руководитель медицинской организации ______________ __________ ____________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

<**> Далее - медицинская организация.