Приложение N 4. Ведомость на производство компенсационных выплат (Форма)

Приложение N 4

к Порядку осуществления

компенсационных выплат гражданам,

которым причинен ущерб

на финансовом и фондовом рынках

Российской Федерации

Форма

Ведомость

на производство компенсационных выплат N ____

Регион

Фамилия Имя Отчество	Год рождения	Паспортные данные	Документ, подтверждающий статус граждан в соответствии с п. 3.22 - 3.25 Порядка		Место жительства, телефон	Сведения о текущем банковском счете	Сумма к выплате	Отметка о перечислении денежных средств на текущий банковский счет вкладчика (дата, N платежного поручения)
1	2	3	4		5	6	7	8

9. Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя				10. Остаток вклада

Общее количество вкладчиков (акционеров)

Итого к выплате по Ведомости N ___ ________ руб. ______________________

(сумма прописью)

Управляющий Федерального

общественно-государственного

фонда по защите прав

вкладчиков и акционеров _________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________ руб. _______________________________

(сумма прописью)

Выплачено всего __________________ руб. _______________________________

(сумма прописью)

Остаток ________________ руб. _________________________________________

(сумма прописью)

Наименование уполномоченной организации _______________________________

Должность руководителя

уполномоченной __________ --- ___________ _____________________

организации (подпись) (расшифровка подписи)

МП

"__" ____________ 201_ г.

Примечание:

Ведомость составляется в 2-х экземплярах. После перечисления денежных средств по данной Ведомости, Фонд по запросу уполномоченной организацией направляет ей Ведомость с заполненной графой 8.

Приложение N 3. Информация для включения в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (Форма) Приложение N 6. Отчет о затратах уполномоченной организации (Форма)