Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).

II. Расчет цены

N п/п

Наименование производителя

Номер таможенной декларации

Дата таможенной декларации

Серия

Количество упаковок

Номер декларации

Дата декларации

Цена ввоза одной потребительской упаковки (без НДС), рублей

Таможенная пошлина и таможенное оформление, рублей

Цена ввоза одной упаковки с учетом таможенной пошлины и таможенного оформления (без НДС), рублей

Стоимость ввозимого товара (без НДС), тыс. рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого

00000013.wmz

00000014.wmz

Итого: средневзвешенная фактическая цена ввоза лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), рублей

00000015.wmz

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

М.П. (при наличии)

Исполнитель

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<*> Отчетный период при государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 23 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов".

Отчетный период при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 37 указанных Правил.

Примечание. Дополнительно представляются в электронной форме (Excel) данные об объемах ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим случаям ввоза за отчетный период.