Приложение 11. Акт технического осмотра транспортного средства

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

"__" ____________ 19__ г.

__________________________________________________________________

(тип, модель, номер и серия знака транспортного средства)

Год выпуска _________, двигатель N ______, шасси (рама) N ____

Кузов N ________, пробег с начала эксплуатации, км ___________

Принадлежит ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(предприятие, ведомственная подчиненность или и., о., фамилия

владельца)

Адрес владельца __________________________________________________

Состоит на учете в Госавтоинспекции ______________________________

(район, город)

Согласно путевому листу N _____ от "__" _________ 19__ г.

выпуск в рейс разрешил ___________________________________________

(должность, и., о., фамилия)

Осмотр проведен в "__" ч "__" мин. на ____________________________

(участок дороги, пункт

____________________________________ государственным автомобильным

технического контроля и т.д.)

инспектором ______________________________________________________

наименование органа внутренних дел, звание,

_____________________ в присутствии водителя _____________________

и., о., фамилия) (и., о., фамилия)

обнаружены технические неисправности _____________________________

__________________________________________________________________

Заключение: _____________________________ Эксплуатация запрещена с

(исправен, неисправен)

изъятием _________________________________________________________

(талон о прохождении технического осмотра, номерные

знаки, технический талон)

Государственный автомобильный инспектор __________________________

(подпись)

Копию акта технического осмотра получил __________________________

(подпись водителя)

После устранения неисправностей водитель транспортного средства

или лицо, ответственное за выпуск его в рейс, обязаны представить

транспортное средство на осмотр, имея на руках копию настоящего

акта, по адресу:

_________________________________________________________________,

Повторный осмотр проведен "__" ________ 19__ г.

Заключение: ___________________________________

(исправен, неисправен)

Государственный автомобильный

инспектор ______________ __________________________

(подпись) (и., о., фамилия)

Талон о прохождении технического осмотра (номерные знаки,

технический талон) получил ____________ __________________________

(подпись) (и., о., фамилия)