Приложение N 20. Справка (примерный образец)

Штамп подразделения

"__" ___________ 20__ г.

N _________________

СПРАВКА

Гр. ___________________________________________________________________

обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта гражданина Российской

Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за

пределами территории Российской Федерации и сообщил(а) следующие данные:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

место жительства (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сведения об утраченном паспорте: серия _______ N __________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование подразделения)

Ф.И.О. сотрудника,

составившего справку _______________________ Подпись ______________________

телефон (_____________________)

"__" ___________ 20__ г.