Приказ Минздрава России от 07.07.2015 N 420н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по подтверждению целевого назначения наркотических и психотропных...

Приложение N 3. Сведения о вывозимых наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по подтверждению целевого

назначения наркотических

и психотропных лекарственных

средств, предназначенных

для оказания гуманитарной

помощи (содействия) или помощи

при чрезвычайных ситуациях

и вывозимых с территории

Российской Федерации,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 7 июля 2015 г. N 420н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Сведения

о вывозимых наркотических и психотропных лекарственных средствах,

предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия)

или помощи при чрезвычайных ситуациях

N п/п

Наименование наркотических и психотропных лекарственных средств (дозировка, лекарственная форма)

Держатель или владелец регистрационного удостоверения

Номер регистрационного удостоверения и дата регистрации

Ед. измерения

Количество

Срок годности наркотических и психотропных лекарственных средств

Стоимость наркотических и психотропных лекарственных средств

Наименование

Страна

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Руководитель организации-заявителя _____________ __________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)

Заместитель Министра здравоохранения

Российской Федерации _____________ __________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение N 2. Заявление о подтверждении целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации (Форма) Приложение N 4. Подтверждение целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации (Форма)