Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по подтверждению целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 7 июля 2015 г. № 420н
Форма
Заявление
о подтверждении целевого назначения наркотических и психотропных
лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых
с территории Российской Федерации
Организация-заявитель

(полное наименование)
Адрес

Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(номер и срок действия)
Просим подтвердить для представления в  
(наименование таможенного органа)
целевое назначение наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для
	,
(для оказания гуманитарной помощи (содействия); для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях)
вывозимых с территории Российской Федерации.
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно перечню * на		листах.	

Руководитель
организации-заявителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)