Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по подтверждению целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 7 июля 2015 г. № 420н
Форма
Бланк Министерства здравоохранения
Российской Федерации

Наименование
таможенного органа
Подтверждение целевого назначения наркотических и психотропных
лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых
с территории Российской Федерации
Министерство здравоохранения Российской Федерации подтверждает, что наркотические и психотропные лекарственные средства, вывозимые  

(наименование организации-заявителя)
с территории Российской Федерации на основании решения Правительства Российской Федерации  	,
(номер и дата)
предназначены для  	,
(оказания гуманитарной помощи (содействия); помощи при чрезвычайных ситуациях)
Срок действия 1 год. 
Приложение: на		л.	

Заместитель Министра				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Гербовая печать Министерства