Приложение № 1
к Порядку проведения
в Федеральной службе судебных приставов психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной, наркотической или иной токсической зависимости
Рекомендуемый образец
НАПРАВЛЕНИЕ №		
на проведение психофизиологического исследования
с применением полиграфа
Начальнику  
(наименование подразделения, инициалы и фамилия)

Прошу провести психофизиологическое исследование с применением полиграфа (далее – ПФИ) в отношении:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) исследуемого лица)

Цель ПФИ  
(основание для проведения опроса)
Вопросы, подлежащие выяснению:

					
(должность инициатора)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
Приложение:
	Расписка		

Направление на проведение ПФИ №
		в отношении	

(инициалы, фамилия)
получил

(должность, инициалы, фамилия, подпись)
“		”		20		г.