Приложение № 3
к Порядку проведения
в Федеральной службе судебных приставов психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной, наркотической или иной токсической зависимости
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее – ПФИ).
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения ПФИ.
Мне разъяснено, что:
а) ПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) перед началом ПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;
в) в процессе проведения ПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г) результаты ПФИ будут использованы только в целях, определенных Порядком проведения в Федеральной службе судебных приставов психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной, наркотической или иной токсической зависимости, утвержденным

приказом Министерства юстиции Российской Федерации от		№		;	
д) при проведении ПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.
Причин, препятствующих моему участию в проведении ПФИ, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
“		”		20		г.		
(подпись исследуемого лица)

(отметка о проведении ПФИ: номер направления, дата проведения,

причины прекращения или невозможности проведения ПФИ)
Специалист
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.