Приложение 11. Заявление о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья и профессионального заболевания (БГ/РФ 11)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении (перерасчете) пособия в случае

трудового увечья и профессионального заболевания

Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о

социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия ______________

Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________________

Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: ___________________________

Фамилия, имя, отчество представляемого лица: __________________________

I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица

Договаривающейся Стороны на получение пособия.

Дата наступления трудового увечья (установления диагноза

профессионального заболевания): ___________________________________________

Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в

момент наступления трудового увечья (установления диагноза

профессионального заболевания):

┌─┐ ┌─┐

│ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии

└─┘ └─┘

на основании документа ________________________________________________

(указывается название и реквизиты документа)

Профессиональное заболевание (характер полученных травм): _____________

Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации,

в которой произошел несчастный случай на производстве (получено

профессиональное заболевание): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание:

___________________________________________________________________________

Характеристика условий труда по данной профессии: _____________________

___________________________________________________________________________

Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления

диагноза профессионального заболевания (указываются периоды работы по

профессии, организация, где осуществлялась трудовая деятельность,

государство, на территории которого осуществлялась трудовая деятельность):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

II. Общая информация о заявителе

Дата рождения заявителя: ______________________________________________

Гражданство заявителя: ________________________________________________

Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: ______

_______________________________________________________________________

III. Информация, необходимая для назначения пособия

Пособие

┌─┐

В связи с: │ │ произвести перерасчет в связи с:

└─┘

┌─┐

│ │ трудовым увечьем; _______________________________

└─┘

┌─┐

│ │ профессиональным заболеванием; _______________________________

└─┘

┌─┐

│ │ смертью кормильца _______________________________

└─┘

Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ________________

(в процентах)

установлена ______________________

(дата установления)

Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального

заболевания):

┌─┐ ┌─┐

│ │ есть │ │ нет

└─┘ └─┘

Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) ___________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________