Приложение 5. Формуляр о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (БГ/РФ 5)

Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.

ФОРМУЛЯР

о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой

Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2. I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило

настоящий формуляр: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Его адрес: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

III. Сведения о застрахованном лице

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________

Гражданство: __________________________________________________________

Пол: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________

_______________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования: ______________________________________________

_______________________________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________

личный N иностранца: __________________________________________________

служебный N: __________________________________________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи

(нужное подчеркнуть)

заявления:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия временного разрешения на проживание: с ______ по ______

Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской

(нужное подчеркнуть)

Федерации/Республики Болгария: ________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не

(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

работает с ____________________________________________________________

IV. Реализация пенсионных прав

Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ___________________

Содержание заявления: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Вид пенсии (нужное отметить):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/

└─┘ └─┘ └─┘

досрочная пенсия)

┌─┐

│ │ по инвалидности

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘

┌─┐

│ │ ......................

└─┘

Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об

обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения

Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на

пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

VI. Прилагаемые документы:

Ответственное лицо

компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП