Приложение. Заявление (Рекомендуемый образец)

________________________________

(наименование органа

местного самоуправления

закрытого административно-

территориального образования)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________

________________________________

(адрес регистрации

по месту жительства/фактического

проживания)

________________________________

(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны,

электронный адрес)

Заявление

Прошу принять меня, __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

на учет в качестве претендующего на получение социальной выплаты для

приобретения жилого помещения за границами закрытого

административно-территориального образования в соответствии с пунктом 2.1

статьи 7 Закона Российской Федерации от 14 июля 1992 г. N 3297-1 "О

закрытом административно-территориальном образовании".

Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

дети: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

иные члены семьи: _________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

На территории закрытого административно-территориального образования я

и члены моей семьи проживаем в жилом помещении ____________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются адрес жилого помещения, наименование документа,

на основании которого гражданин и члены его семьи проживают в жилом

помещении (договор социального найма жилого помещения, договора найма

специализированного жилого помещения, свидетельство о праве

собственности или свидетельство о государственной регистрации

права собственности), и его реквизиты)

Я и члены моей семьи жилых помещений не являемся нанимателями

расположенных за границами закрытого административно-территориального

образования жилых помещений по договорам социального найма или членами

семьи нанимателя такого жилого помещения по договору социального найма либо

собственниками расположенных за его границами жилых помещений (долей в

праве собственности на жилые помещения) или членами семьи собственника

такого жилого помещения (доли в праве собственности на жилое помещение),

действия, повлекшие намеренное ухудшение жилищных условий, не совершали.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование

представленных персональных данных в целях принятия решений о принятии на

учет претендующего на получение социальной выплаты для приобретения жилого

помещения за границами закрытого административно-территориального

образования, а также предоставления социальной выплаты для приобретения

жилого помещения.

________________________________________ _______________ __________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи:

______________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество члена семьи) (подпись)

______________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество члена семьи) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и реквизиты документа)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и реквизиты документа)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и реквизиты документа)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и реквизиты документа)

5) _______________________________________________________________________;

(наименование и реквизиты документа)

6) _______________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты документа)

Дата и время приема заявления ________________________________________.

____________________________________ __________________________ ___________

(должность лица органа местного (фамилия, имя, отчество) (подпись)

самоуправления закрытого

административно-территориального

образования, принявшего заявление)