ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ

┌──────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐

│Служебные отметки регистратора│ │Служебные отметки регистратора│

│ │ │ │

└──────────────────────────────┘ └──────────────────────────────┘

Настоящим просим внести в реестр запись:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌───┐ возникновение ┌───┐ прекращение │

│ └───┘ залога └───┘ залога │

│вид │

│залога: ________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│полное наименование эмитента: __________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│вид, категория (тип) ценных бумаг: _____________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│государственный регистрационный номер выпуска: _________________│

│количество: _______________________________________________ штук│

│_______________________________________________________ прописью│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ│

│ДОКУМЕНТ: │

│название и реквизиты документа: ________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАЛОГОДАТЕЛЬ │

│ ┌────────────────────┐│

│ │номер лицевого счета││

│ │ ││

│ └────────────────────┘│

│Ф.И.О. (полное наименование): │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│наименование удостоверяющего документа: │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│номер документа: серия: дата выдачи (регистрации):│

│___________________ ___________ ______________________________│

│наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): │

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ │

│Ф.И.О. (полное наименование): │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│наименование удостоверяющего документа: │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│номер документа: серия: дата выдачи (регистрации):│

│___________________ ___________ ______________________________│

│наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): │

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│сертификаты находятся у: ┌──┐ залогодателя ┌──┐ залогодержателя│

│ └──┘ └──┘ │

│право на получение дохода ┌──┐ залогодателю ┌──┐залогодержателю │

│принадлежит: └──┘ └──┘ │

│ │

│право пользования ┌──┐ залогодателю ┌──┐залогодержателю │

│принадлежит: └──┘ └──┘ │

│ │

│условия пользования: ___________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ │

│Ф.И.О.: │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│наименование удостоверяющего документа: │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│номер документа: серия: дата выдачи (регистрации):│

│___________________ ___________ ______________________________│

│наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): │

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись залогодателя или Подпись залогодержателя или

его уполномоченного его уполномоченного

представителя представителя

М.П. М.П.