Оборотная сторона формы

Результаты диагностических исследований: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение врача-специалиста:

на основании статьи ___ пункта статьи ___ графы ___ расписания болезней

и таблицы 1 (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при

первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу

(военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту,

граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан,

пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к

Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

___________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)

___________________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия врача)

"__" ___________ 20__ г.