Приложение N 1. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 16 сентября 2015 г. N 533

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

подлежащего призыву на военную службу

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________________

___________________________________________________________________________

2. Место жительства: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Профилактические прививки: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: __________

___________________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Результаты обследования:

N п/п	Наименование диагностических исследований	Результаты диагностических исследований
6.1	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.2	Общий (клинический) анализ крови	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.3	Общий анализ мочи	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.4	Электрокардиография в покое	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.5	Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.6	Исследование крови на маркеры гепатита B и C	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.7	Другие диагностические исследования	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8	"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8
6.8	Патологические изменения в исследованиях
6.9	Рост/масса тела/ИМТ	____/____/____	____/____/____	____/____/____

Оборотная сторона формы

Приказ Оборотная сторона формы