Приложение N 1. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 16 сентября 2015 г. N 533

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

подлежащего призыву на военную службу

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________________

___________________________________________________________________________

2. Место жительства: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Профилактические прививки: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Результаты обследования:

N п/п

Наименование диагностических исследований

Результаты диагностических исследований

6.1

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.2

Общий (клинический) анализ крови

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.3

Общий анализ мочи

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.4

Электрокардиография в покое

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.5

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.6

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.7

Другие диагностические исследования

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

"__" ____ 20__ г. N __ норма/см. подпункт 6.8

6.8

Патологические изменения в исследованиях

6.9

Рост/масса тела/ИМТ

____/____/____

____/____/____

____/____/____