Приложение N 5. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина (Форма)

Приложение N 5

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 16 сентября 2015 г. N 533

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Угловой штамп

медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья гражданина N ____/____

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара (военного комиссара

муниципального образования (муниципальных образований))

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

военного комиссариата муниципального образования

___________________________________________________________________________

(муниципальных образований))

от "__" _________ 20__ г. N ___ на медицинском обследовании в амбулаторных/

стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в _____________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Жалобы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________