Приложение N 5. Заявление о выдаче вида на жительство высококвалифицированному специалисту (членам его семьи) (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

(ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ) <1>

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ______________________________

(заполняется уполномоченным

должностным лицом)

┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐

│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │

│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │

│Начальник ______________________________│ │ Место │

│ (наименование территориального│ │ для │

│ органа ФМС России) │ │ фотографии │

│ │ │ │

│__________ _________ ___________________│ │ │

│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │

│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │

└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘

Прошу выдать мне вид на жительство.

Одновременно со мной прошу выдать вид на жительство моим

несовершеннолетним детям (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

гражданство) <3>

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

___________________________________________________________________________

в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину, дату изменения) <4>

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

(где, когда и на каком основании

___________________________________________________________________________

приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

6. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Являюсь высококвалифицированным специалистом/членом семьи

высококвалифицированного специалиста (ненужное зачеркнуть) ________________

(указываются

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи разрешения на работу, выданного

высококвалифицированному специалисту)

10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом ________________

(супруг

___________________________________________________________________________

(супруга), сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей, родители

___________________________________________________________________________

(в том числе приемные), супруг родителей (в том числе приемный),

дедушка, бабушка, внук)

11. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья,

сестры):

12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,

дату отбытия наказания)

13. Адрес места пребывания, телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть

отказано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 7 пункта 1 и пунктом 2

статьи 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении

иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

__ ______________________ 20__ г. ________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению __ ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ___________ _____________________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)

лица, принявшего документы)