Приложение 1. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

Руководителю образовательной

организации

____________________

заявление

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Я, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

имя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

отчество

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ч│ч│.│м│м│.│ │ │г│г│

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ мужской │ │ женский

└─┘ └─┘

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

┌─┐ ┌─┐

сочинении │ │ изложении │ │

└─┘ └─┘

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

<*> Прошу создать условия для написания итогового сочинения (изложения)

с учетом состояния здоровья, подтверждаемого (заполняется участниками с

ограниченными возможностями здоровья, детьми-инвалидами, инвалидами):

___________________________________________________________________________

(указать необходимые условия)

┌─┐ ┌─┐

Справкой об установлении │ │ Рекомендациями ПМПК │ │

инвалидности └─┘ └─┘

Подпись заявителя ______________/_________________________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный телефон │ │(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │-│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘