Приложение N 3. Акт о невозможности проведения внеплановой выездной проверки

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

____________________________ "__" ______________ 20__

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт

о невозможности проведения внеплановой выездной проверки

-АВП

N ---------------

Комиссия __________________________________________________________________

(наименование органа и подразделения)

в составе: ________________________________________________________________

(должности и Ф.И.О. уполномоченных лиц)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании: _____________________________________________________________

(наименование и реквизиты приказа Росаккредитации,

ее территориального органа)

после направления уведомления о проведении проверки _______________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа и способ отправки получателю)

___________________________________________________________________________

провела выезд для осуществления внеплановой проверки ______________________

__________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, тип аккредитованного лица,

___________________________________________________________________________

аттестат аккредитации)

расположенного по юридическому адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и фактическому адресу места осуществления деятельности согласно сведениям

из реестра аккредитованных лиц: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

По прибытии на место было установлено: ____________________________________

1. ________________________________________________________________________

(признаки присутствия аккредитованного лица)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(доступность помещений для прохода и проверки)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие и подтверждающие

документы)

Комиссией уполномоченным лицам предъявлены для ознакомления:

___________________________________________________________________________

(служебные удостоверения, копия приказа Росаккредитации,

ее территориального органа и иные основания для проведения проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уполномоченные лица _______________________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

с предъявленными документами ______________________________________________

(ознакомились или отказались от ознакомления)

___________________________________________________________________________

(под роспись или проставлена отметка об отказе в ознакомлении)

Факты в настоящем акте задокументированы также с применением средств

видеозаписи и (или) фотографических средств фиксации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(тип съемки, наименование технического средства, номер модели,

вид информационного носителя)

и прилагаются к настоящему акту ___________________________________________

(вид и количество фотографий и (или)

___________________________________________________________________________

носителей)

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения

проверки указанного аккредитованного лица по данному адресу.

Подписи членов комиссии: ________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)