Заявление о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания (Форма)

Руководителю (начальнику) _______________

_________________________________________

(наименование территориального органа

ФМС России)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество <1>

(полностью) лица, подающего заявление)

являющегося _____________________________

(статус лица, подающего

заявление: участник

Государственной программы/

_________________________________________

член семьи участника Государственной

программы/

_________________________________________

законный представитель участника

Государственной программы/законный

представитель члена семьи участника

Государственной программы/

уполномоченный представитель)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации

расходов на переезд к будущему месту проживания

регистрационный N ______________ от "__" ________________________ г.

Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту

проживания <2>:

- консульский сбор и сбор в счет возмещения фактических расходов, связанных

с оформлением визы и/или приемом заявления о выдаче разрешения на временное

проживание, в размере

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

- проезд в размере

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

- провоз личного имущества в размере

___________________________________________________________________ рублей.

(сумма цифрами и прописью)

В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в

свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом <3>, и намеренных получить компенсацию расходов на

переезд, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________

серия __________ N _______ когда и кем выдан ______________________________

___________________________________________________________________________

1.4. С "__" _______________________________________________________________

поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован по месту жительства

на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной

программы компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания <4>

членом семьи участника Государственной программы (законным представителем

члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным

представителем) в соответствии с пунктом 6.1 Правил выплаты участникам

Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению

в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. N 150

<5>, подпункты 1.2 и 1.4 не заполняются.

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных

получить компенсацию расходов на переезд:

3. Свидетельство участника Государственной программы N ____________________

когда и кем выдано ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

N счета ___________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие

участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС

России с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд лично

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов

на переезд законным представителем участника Государственной программы/

законным представителем члена семьи участника Государственной программы/

уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6.1 Правил).

6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы/

законном представителе члена семьи участника Государственной программы/

уполномоченном представителе:

6.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________

серия _________ N _________ когда и кем выдан _____________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. __________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" _______ 20__ г.

Правильность заполнения заявления о выплате компенсации расходов на переезд

и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя

подтверждаю.

_____________________________________ ____________ ______________________

(должность уполномоченного сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)

территориального органа ФМС России,

принявшего документы)