Приложение 12
к Правилам по проведению работ в системе сертификации механических транспортных средств и прицепов, утвержденным постановлением Госстандарта России
от 01.04.1998 № 19
Руководителю органа по сертификации

(Ф.И.О., наименование, адрес)

ЗАЯВКА
на продление срока действия “одобрения типа транспортного средства”
1. Заявитель  
(наименование владельца “одобрения типа транспортного средства”)

в лице  		просит продлить “одобрение типа транспортного средства”
(Ф.И.О. руководителя)
на срок до  

2. Транспортное средство  
(наименование, марка, модель, модификация,

на которое выдано “одобрение типа транспортного средства”)
3. “Одобрение(я) типа транспортного средства”  
(№ “одобрения(й) типа транспортного средства”)
выдано(ы)  
(наименование органа по сертификации, дата выдачи, срок действия)
4. Транспортные средства, на которые необходимо продлить (распространить) “одобрение типа транспортного средства”  
(наименование, марка, модель, модификация,

код ОКП или код ТН ВЭД)
5. Перечень прилагаемых документов  

6. Заявитель подтверждает наличие на производстве условий, обеспечивающих стабильный выпуск продукции, имеющей “одобрение типа транспортного средства”.
Наименование и адрес заявителя  

ИНН		, ОКПО		, ОКОНХ		
Расчетный счет: №		, БИК		
Адрес банка  

Телефон заявителя  

Междугородняя телефонная связь  

Факс  

Фамилия, должность и телефон сотрудника, занимающегося заявкой  

Заявитель				
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.	Дата