Приложение З. Форма заявления на предоставление услуг ЕСИА

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, если имеется)

Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________________

Серия __________ Номер ________________ Дата выдачи _______________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Код подразделения (для паспорта гражданина РФ) ____________________________

Номер СНИЛС _______________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________

Контактный телефон _____________ Адрес электронной почты __________________

ПРОШУ:

Создать мне подтвержденную учетную запись в ЕСИА <*>

Подтвердить мою личность в ЕСИА

Переподтвердить мою учетную запись на портале gosuslugi.ru для доступа к

nalog.ru. Ранее выполнялось подтверждение учетной записи посредством

письма, отправленного Почтой России

Восстановить доступ к моей учетной записи в ЕСИА

Код подтверждения прошу направить в виде:

SMS-сообщения Сообщения на электронную почту

Обновить паспортные данные в моей учетной записи в ЕСИА

Добавить ребенка в мою учетную запись в ЕСИА

Удалить мою учетную запись в ЕСИА

Проверить состояние операции с моей учетной записью в ЕСИА по квитанции

(квитанция прилагается к заявлению)

_______________________ _________________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Заявление принял: ___________ _____________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Наименование Центра обслуживания: _________________________________________

Адрес Центра обслуживания: ________________________________________________