Приложение N 1

Наименование работодателя

ИНН, КПП, адрес

_________________ информирует о сотрудниках __________________________,

(налоговый орган) (наименование работодателя)

у которых по состоянию на "__" "____________" 20__ г. имеется задолженность

по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации:

Фамилия И.О. <*> имеет задолженность в размере _______ рублей, код НО;

Фамилия И.О. имеет задолженность в размере _______ рублей, код НО;

.......

______________________ просит довести указанную информацию до вышеуказанных

(налоговый орган)

сотрудников __________________ в целях исполнения ими обязанности по уплате

налога, сбора, пени, штрафа, процентов в соответствии с законодательством

о налогах и сборах.

Для решения возникающих вопросов, налогоплательщикам необходимо

обратиться в налоговый орган по месту своего учета, контактное лицо

____________ телефон _____________.

(Ф.И.О.) (номер)

Должностное лицо

налогового органа Подпись

Исполнитель

Телефон