Приложение N 4. Свидетельство о болезни (Форма)

Угловой штамп

военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной

образовательной организации, военной образовательной

организации высшего образования

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N ____

"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

___________________________________________________________________________

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

___________________________________________________________________________

соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

___________________________________________________________________________

организации, военной образовательной организации высшего образования)

по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах

(день, месяц, год)

Российской Федерации с ____________________________________________________

(месяц, год)

3. Воинское звание ____________________________________________________

4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой

должностью) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Войсковая часть ____________________________________________________

6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:

___________________________________________________________________________

(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных

___________________________________________________________________________

образований), день, месяц, год)

7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________

___________________________________________________________________________

(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

___________________________________________________________________________

контракт о прохождении военной службы)

8. Жалобы: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Анамнез: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Находился на обследовании и лечении: ______________________________

(указать

___________________________________________________________________________

военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

___________________________________________________________________________

время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты диагностических исследований: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная

связь увечья, заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии:

на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________

расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных

категорий граждан <**> ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

___________________________________________________________________________