Приложение N 11. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина (Форма)

Приложение N 11

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 14 октября 2015 г. N 615

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Угловой штамп

медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья гражданина

N ____/____

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара (военного комиссара

муниципального образования (муниципальных образований)) ___________________

(наименование

___________________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального

___________________________________________________________________________

образования (муниципальных образований))

от "__" _______________ 20__ г. N ________ на медицинском обследовании

в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________