Оборотная сторона формы

Данные объективного исследования: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты диагностических исследований: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель (главный врач, заведующий)

медицинской организации

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделением

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший медицинское обследование

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________