Приложение N 8. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (Форма)

Угловой штамп

военно-медицинской организации

СПРАВКА

о состоянии здоровья гражданина,

выезжающего в иностранное государство

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Воинское звание ____________________________________________________

4. Войсковая часть ____________________________________________________

5. Жалобы: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Краткий анамнез: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Перенесенные заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Результаты диагностических исследований: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Заключение врачей-специалистов: ___________________________________

врач-хирург: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-терапевт: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-невролог: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-психиатр: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-офтальмолог: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-оториноларинголог: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-дерматовенеролог: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-стоматолог: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

врачи других специальностей: __________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Диагноз: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________