Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615 (ред. от 12.09.2018) "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах...

Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования) (Форма)

Приложение N 6

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 14 октября 2015 г. N 615

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Место

для фотокарточки

(печать военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований))

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в военную профессиональную образовательную организацию

(военную образовательную организацию высшего образования)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

___________________________________________________________________________

(для военнослужащего указать воинское звание)

2. Место жительства ___________________________________________________

(для военнослужащего, кроме того,

___________________________________________________________________________

указать адрес и условное наименование воинской части)

3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Аллергологический анамнез: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в

соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Результаты медицинского обследования и медицинского

освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста

При медицинском освидетельствовании

предварительном

окончательном

1

2

3

Жалобы и анамнез

Флюорография (рентгенография) в двух проекциях

Рентгенография придаточных пазух носа

Общий (клинический) анализ крови

Общий анализ мочи

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

Серологические реакции на сифилис

Исследование на наркотические средства

Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Динамометрия ручная (правая/левая кисть)

Динамометрия становая

Врач-терапевт

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба

в покое

после нагрузки

через 2 мин

в покое

после нагрузки

через 2 мин

Пульс в минуту

Артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-хирург

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-офтальмолог

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-психиатр

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-оториноларинголог

Речь

Носовое дыхание

справа

слева

справа

слева

Восприятие шепотной речи

Барофункция уха

Функции вестибулярного аппарата

Обоняние

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-стоматолог

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врач-дерматовенеролог

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Врачи других специальностей

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

7. Заключение:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________

графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию

здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________

графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию

здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту (Форма) Приложение N 7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе (Форма)