Приложение 4. Сведения о руководителе (председателе) ревизионной комиссии (ревизоре) (приложение 9 к Указанию Банка России от 10 июля 2014 года N 3316-У "О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм")

Сведения

о руководителе (председателе) ревизионной комиссии (ревизоре)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(если изменялись фамилия, имя,

отчество, дополнительно указать все

предыдущие, а также дату изменения)

2. Должность ______________________________________________________________

3. Дата и место рождения __________________________________________________

4. Место жительства на территории Российской Федерации ____________________

5. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц

паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи

___________________________________________________________________________

и кем выдан документ)

6. Образование ____________________________________________________________

7. Окончил ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

8. Специальность __________________________________________________________

9. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ______________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и другое)

"__" ____________ 20__ года

_______________________________________ ___________/______________________/

(наименование должности руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

М.П.".