Приложение 2. Сведения о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования, руководителе страхового брокера - юридического лица или сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе) (приложение 7 к Указанию Банка России от 10 июля 2014 года N 3316-У "О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм")

Сведения

о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного

страхования, руководителе страхового брокера - юридического лица

или сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(если изменялись фамилия, имя,

отчество, дополнительно указать

все предыдущие, а также

дату изменения)

2. Должность (наименование) _______________________________________________

3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) _________________

(наименование

документа,

дата и номер)

4. Дата и место рождения __________________________________________________

5. Место жительства на территории Российской Федерации ____________________

6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц

паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи

и кем выдан документ)

7. Образование ____________________________________________________________

8. Окончил ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

9. Документ о высшем образовании (копия прилагается) ______________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

10. Документы, подтверждающие стаж работы, - ___ лет:

копия трудовой книжки - на ___ л.;

_______________________________________________________________ - на ___ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

11. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и другое)

12. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного

органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями

нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на

осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые

было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были

аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих нарушений, если со дня

такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех лет, что подтверждается

прилагаемым документом _______________________________________, - на ___ л.

(гарантийное письмо от организации,

подписанное руководителем, номер и дата)

13. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что

подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном

физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре

дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданной

Федеральной налоговой службой ________________________________, - на ___ л.

(номер и дата выдачи документа)

14. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере

экономической деятельности или преступления против государственной власти,

что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии) судимости,

выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с даты выдачи

которой прошло не более трех месяцев до даты представления документов

______________________________________________________________, - на ___ л.

(номер и дата документа)

"__" ____________ 20__ года

_________________________________ ___________/____________________________/

(наименование должности (подпись) (Ф.И.О. руководителя,

руководителя, индивидуального индивидуального

предпринимателя предпринимателя)

(у последнего при наличии)

М.П.".