5. Общие суммы дохода и налога по итогам налогового периода по ставке __%

5.1. Общая сумма дохода
5.2. Налоговая база
5.3. Сумма налога исчисленная
5.4. Сумма налога удержанная
5.5. Сумма налога перечисленная <1>
5.6. Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
5.7. Сумма налога, не удержанная налоговым агентом

________________ ________________ __________________

Налоговый агент ________________ ________________ __________________

М.П. (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

--------------------------------

<1> Настоящий пункт заполняется в отношении сумм налога, исчисленных с доходов, полученных, начиная с 2011 года.