Приложение N 12. Сведения о руководителе филиала

Приложение 12

к Указанию Банка России

от 10 июля 2014 года N 3316-У

"О требованиях к заявлению,

сведениям, документам, представляемым

для получения лицензии на осуществление

деятельности субъектов страхового

дела, а также об установлении

их типовых форм"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 19.10.2015 N 3825-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Сведения о руководителе филиала

1. Наименование филиала (при наличии) _____________________________________

2. Место нахождения филиала _______________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(если изменялись фамилия, имя,

отчество, дополнительно указать все

предыдущие, а также дату изменения)

4. Дата и место рождения __________________________________________________

5. Место жительства на территории Российской Федерации ____________________

6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страниц

паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи

___________________________________________________________________________

и кем выдан документ)

7. Образование ____________________________________________________________

8. Окончил ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации и дата ее окончания)

9. Специальность __________________________________________________________

10. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) ____

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

11. Иные сведения _________________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

квалификации и другое)

"__" __________ 20__ года

_______________________________________ ____________/_____________________/

(наименование должности руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)

М.П.