Сведения о ранее выданном разрешении на работу

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Разрешение на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

работу выдано: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России,

выдавшего разрешение на работу)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Срок действия с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Разрешение на работу: серия │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Бланк разрешения на работу: серия │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных,

необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

_______________________ ____________

(подпись заявителя) (дата)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата приема документов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ рег. N: ___________

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год)

Документы принял:

_____________________________________________________ _________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись)

принявшего документы)

Решение об оформлении дубликата разрешения

на работу принял:

_____________________________________________________ _________ _________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) (дата)

принявшего решение об оформлении разрешения

на работу)