Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ МИД России от 28.06.2012 N 10304 (ред. от 19.10.2015) "Об утверждении Административного регламента Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или...

Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства иностранных дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

дипломатическими представительствами

или консульскими учреждениями

Российской Федерации либо

представительствами МИДа России,

находящимися в пределах приграничной

территории, в том числе в пунктах

пропуска через Государственную границу

Российской Федерации, временного

документа, удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации

и дающего ему право на въезд

(возвращение) в Российскую Федерацию,

утвержденному приказом МИД России

от 28.06.2012 N 10304

См. данную форму в MS-Word.

В _____________________________________

(наименование загранучреждения

_____________________________________

или представительства)

гражданина Российской Федерации

_____________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

(дата и место рождения, республика,

край, область, населенный пункт)

_____________________________________

(адрес места жительства (пребывания),

_____________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира, телефон)

паспорт серия ___ номер _____________

выдан _______________________________

_____________________________________

(указать, кем выдан и когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

настоящим подтверждаю _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подтверждается личность заявителя и наличие у него

российского гражданства)

___________________________________________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,

В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА СОГЛАСЕН

Дата ____________ Подпись ___________________

Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________

(должность, фамилия и инициалы,

подпись, дата)

Оборотная сторона Приложение N 5