Приложение N 5. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (Форма 23-ПФР)

Руководителю ________________________

_____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) органа контроля за

уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

┌─┐

│ │ - страховых взносов на обязательное пенсионное │

└─┘ страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд │

Российской Федерации │

┌─┐ │

│ │ - страховых взносов на обязательное медицинское │

└─┘ страхование работающего населения, пеней, штрафов в │

Федеральный фонд обязательного медицинского │

страхования │ (нужное

┌─┐ │ отметить

│ │ - страховых взносов на обязательное медицинское │ знаком "V")

└─┘ страхование работающего населения, ранее │

зачислявшихся в бюджеты территориальных органов │

обязательного медицинского страхования (по расчетным │

периодам, истекшим до 1 января 2012 года) │

┌─┐ │

│ │ - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и │

└─┘ штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации │

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N ________________________________ в банке ________________________________

(полное наименование банка)

ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ______________

БИК _____________ ОКАТО __________________

N лицевого счета <*> ______________________________________________________

___________________________________ _________ _______________ _____________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный

(обособленного подразделения)) <**> телефон)

Главный бухгалтер <***> ___________ _________________________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный

телефон)

от ________________

(дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов ___________ ________________________ __________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

плательщика страховых взносов _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых

взносов ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________