Приложение N 17. Справка о проведенной выездной проверке (Форма 12-ФСС РФ)

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справка

о проведенной выездной проверке

от ____________________ N ____________

(дата)

В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

за уплатой страховых взносов)

о проведении выездной проверки от ___________________________ N ___________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового

органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное

социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации

плательщиком страховых взносов ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе

контроля за уплатой страховых взносов ____________________________________,

код подчиненности ____________________________________,

ИНН ____________________________________,

КПП ____________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица ____________________________________,

за период с ____________________ по __________________________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата _________________,

(дата)

проверка окончена _______________.

(дата)

Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

_________________________ __________________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________ __________________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_________________________ __________________________ ______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________

(дата)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справку о проведенной выездной проверке на _____________ листах получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя))

___________________ __________________

(подпись) (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя))

от получения настоящей справки уклоняется <*>.

Направить настоящую справку по почте.

____________________ ________________

(подпись) (дата)